一文读懂真菌性食管炎 [复制链接]

真菌性食管炎多为念珠菌属的类酵母真菌所致的急性念珠菌性食管炎。食管的真菌感染属一种少见的疾病，由于艾滋病的流行及广泛应用抗生素和免疫抑制剂治疗，本病的发病率有所增加，有时也伴发于贲门失弛缓症。

01念珠菌食管炎常见人群

①肿瘤患者，尤其是晚期肿瘤，并接受放射治疗或抗肿瘤药物治疗者。

②长期接受抗生素或类固醇激素治疗者。

③某些慢性病，如糖尿病或再生障碍性贫血患者。

④反流性食管炎，食管黏膜有明显溃烂或溃疡者。

⑤艾滋病或艾滋病病*携带者等免疫缺陷性疾病患者。

02真菌性食管炎的临床表现

真菌性食管炎临床表现轻重差别很大，与发病缓急及炎症范围有关。

常见症状为吞咽疼痛，吞咽不畅感或吞咽困难以及胸骨后疼痛或烧灼感，多呈慢性经过，也可呈急性发作或亚急性表现。

较少见症状有食欲缺乏、恶心、呕吐、出血或高热，严重者甚至可出现穿孔或弥散性念珠菌病等，病程较长者可出现营养不良。轻者可无任何症状。

真菌性食管炎可伴口腔念珠菌病（即鹅口疮，婴儿多见），口腔及咽部见白色或*色斑片附着，但并不完全一致。

03真菌性食管炎的检查手段

真菌性食管炎的诊断常需根据病史、临床症状及辅助检查综合得出。上要诊断措施有以下几个方面。

1.血常规

血常规可发现中性粒细胞减少。

2.血清学试验

真菌性食管炎的血清学试验有：①琼脂凝胶扩散和反向免疫电泳检测念珠菌抗体；②放免和酶联法检测血清中甘露聚糖抗原（念珠菌细胞壁上的多糖）；③测定已感染患者血清凝集滴度有2/3高于1：；④已感染者血清中抗原及其抗体滴度有1/3迅速升高。

3.X线检查

食管X线钡剂造影较常用，可见食管运动紊乱、黏膜弥散性不规则、毛糙或溃疡，因征象多种多样，无明显特异性，诊断价值相对较低。

4.内镜

内镜检查是目前唯一具有确诊价值的方法，敏感性和特异性均高。内镜下典型征象为食管黏膜弥散性充血水肿，表面有散在的白色或*色伪膜附着，不易剥脱，大小及程度不等，其下黏膜糜烂、质脆、易出血。严重者黏膜见大片豆腐渣样污秽斑块、广泛出血、变脆、糜烂溃疡或息肉样增生，完全剥脱则呈光滑、灰色、质脆，偶见真菌性肉芽肿。

Kodsi等把内镜下真菌性食管炎表现分为四级：

1级：少数隆起白斑，直径小于2mm，伴充血，无水肿或溃疡；

2级：多个隆起白斑，直径大于2mm，伴充血，无水肿或溃疡；

3级：融合的线状或结节样隆起斑块，作充血和溃疡：

4级：3级表现加黏膜易脆，有时作管腔狭窄。

内镜下见食管黏膜附着白色斑块还可能是反流性食管炎、疱疹性食管炎、细菌性食管炎或服用硫糖铝等药物所致，需注意鉴别。真菌性食管炎的内斑附着以食管中下段较严重，但较少累及齿状线，此表现不同于反流性或其他原因所致食管炎，但若真菌性食管炎与其他食管病变合并存在时，内镜下表现可能不典型。诊断时还应注意除外真菌性食管炎合并存在的恶性肿瘤。

5.病原菌检查

多需在内镜下取材进行。真菌性食管炎确诊需内镜下刷检涂片见有真菌菌丝和芽孢，或活检组织病理学检查见组织有菌丝侵入。刷检阳性率显著高于活检，在溃疡底部取活检，用乌洛托品银染法查菌丝阳性率较高。内镜检查时进行真菌培养主要用于鉴定致病菌株及药敏试验以指导治疗，培养阳性不能单独作为确诊依据。另外，血清凝集素试验大于1：对确定念珠菌是否为侵入性感染有一定诊断价值。

04真菌性食管炎的严重程度分级

1级：中下段食管有散在大小不等的白色圆形隆起，直径＜2mm，类似豆腐渣易除去，伴充血，无水肿或溃疡；

2级：食管中下段有纵向白苔，周围黏膜充血水肿，未被覆盖的黏膜发红，食管蠕动减弱，但无僵硬；

3级：沿食管长轴见隆起片状豆腐渣样的污浊斑块及血痂或乳白色豆腐渣样物厚厚地覆盖全段食管，无法窥见食管黏膜。

05真菌性食管炎的治疗

抗真菌药物治疗是真菌性食管炎治疗的核心。目前临床上使用的抗真菌药物主要有氟康唑、酮康唑、制霉菌素、两性霉素B、伊曲康唑等，国内仍以制霉菌素应用最广。治疗期间应密切注意药物不良反应，特别是肝功损害。氟康唑疗效最好，不良反应较少。还有氟胞嘧啶（5-氟胞嘧啶）和咪唑衍生物如克霉唑也可治疗念珠菌感染。前者脱氨后渗入RNA，破坏菌体蛋白质合成，肠道吸收，不良反应小。后者使真菌细胞质溶解，抑制其生长。常规治疗，一般持续10d，若症状未完全消失尚可延长，通常治疗后症状可迅速改善。X线及内镜下改变1周左右即可完全恢复，不留后遗症。如有全身性真菌感染，可选用两性霉素B静脉注射，其不良反应大，小心慎用，注意*性反应，在治疗上尚应积极设法消除诱因，特别是合理应用抗生素和皮质激素。白色念珠菌以外的其他真菌感染或伴长期发热者应使用或加用两性霉素B静脉给药。另外，尽可能去除易感因素、消除诱因也很重要，如纠正营养不良、停用或改用部分药物以减少医源性因素、增强免疫力等，有助于增加疗效、防止感染扩散和复发。

真菌性食管炎后期并发食管狭窄者可试行内镜下扩张治疗，扩张无效或不宜扩张以及狭窄范围广泛者需手术治疗。